Origami Pay 決済サービスお申し込み

    Origami Pay 決済サービスへのお申し込み頂く場合は、下記のフォームに必要事項をご記入のうえ送信下さい

    入力内容に誤りがなければ、画面下部の送信ボタンを押してください。

    お問い合わせありがとうございます。通常3営業日以内にご担当者様のメールアドレス宛てに弊社より返信させて頂きます

    必須 利用サービス

    必須 申込種別

    会社情報

    必須 法人名

    必須 法人名(フリガナ)

    必須 法人番号

    法人本社住所(個人事業主の場合はご自宅の住所)

    必須 郵便番号

    必須 都道府県

    必須 市区町村

    必須 番地・建物名

    代表者情報 

    必須 氏名

    必須 氏名(フリガナ)

    必須 代表者生年月日

    西暦

    取扱免許・許可の種別と番号

    任意 取扱免許・許可の種別と番号

    任意 取扱免許・許可の種別と番号

    任意 取扱免許・許可の種別と番号

    代表店舗

    必須 店舗名

    必須 店舗名(フリガナ)

    必須 店舗名英語表記

    店舗所在地

    必須 郵便番号

    必須 都道府県

    必須 市区町村

    必須 番地・建物名

    必須 店舗電話番号

    その他店舗に関する情報

    任意 ホームページURL

    必須 取扱商品

    お取引にご利用される口座

    必須 銀行名

    必須 支店名

    必須 口座種別

    必須 口座名義

    必須 口座名義(フリガナ)

    必須 口座番号

    ご担当者様情報

    必須 ご担当者様氏名

    必須 ご担当者様メールアドレス

    必須 ご担当者様電話番号